Une fois le type du lymphome connu, le médecin traitant décidera du traitement en fonction de l’age et l’état général du patient ainsi que du bilan de sa maladie.
Le traitement de la maladie repose sur la chimiothérapie. Elle peut être associée à un traitement par radiothérapie ou par un anticorps monoclonal.
Les chimiothérapies
Modalités d’administration :
Les chimiothérapies consistent en une association des médicaments administrés par voie veineuse et/ou par voie orale à intervalle défini. L’association de plusieurs médicaments est utilisée pour vaincre les résistances des cellules du lymphome. De nombreuses associations de médicaments ( protocole de traitement) sont utilisées.
Chaque association de médicaments est administrée par « cycles » de 1 à 5 jours espacés de 2 à 4 semaines. L’ensemble du traitement comporte 3 à 12 cycles et dure de 3 à 8 mois. Le protocole de traitement est défini par le médecin responsable et pourra être modifié en fonction de la réponse de la maladie ou des effets secondaires constatés.
La chimiothérapie est le plus souvent administrée en hôpital de jour mais parfois des hospitalisations sont nécessaires en raison du type de traitement (perfusion continue sur plusieurs jours) ou de l’état général du patient (fatigue).
Pour certaines formes de lymphomes, il peut être nécessaire d’administrer à intervalles réguliers (entre 4 et 12 fois) la chimiothérapie dans les méninges en faisant une ponction lombaire. Le traitement étant relativement long, pour permettre l’administration intraveineuse de la chimiothérapie dans de bonnes conditions de confort, il est habituel de poser un dispositif de perfusion (chambre implantable ou cathéter) que vous garderez pendant la durée du durée du traitement.
Les effets secondaires des chimiothérapies :
Les médicaments utilisés dans la chimiothérapie ont pour but de tuer les cellules du lymphome. Cependant, ils ont une action également sur les cellules normales de l’organisme, ce qui est à l’origine d’effets secondaires.
Les effets secondaires des chimiothérapies dépendent de leurs types, des doses utilisées et varient d’une personne à l’autre.
Les effets secondaires les plus habituels sont :
- Apparition de nausées et vomissements dans les premiers jours. Des médicaments permettent de pallier à ces effets.
- Baisse des globules blancs. Des facteurs de croissances qui vont stimuler la production des globules blancs sont parfois utilisés.
- Apparition, dans certains cas, d’une fièvre supérieure à 38°C, de frissons, d’une sensation de malaise, d’une gêne respiratoire, etc. Dans ce cas, le patient doit consulter rapidement son médecin responsable.
- Baisse du taux de plaquettes dans la sang. Celles-ci servent à arrêter les hémorragies du sang et leur surveillance est demandée par le médecin. Par ailleurs, tout saignement anormal doit être notifié au médecin traitant.
- Baisse des globules rouges (anémie). Elle peut être reliée au lymphome lui-même ou à la chimiothérapie. Elle est responsable d’une fatigue, d’une pâleur et d’un essoufflement. Dans ce cas, le médecin traitant peut prescrire au patient un traitement anti-anémique ou une transfusion.
- Apparition d’aphtes dans la bouche (stomatite ou mucite). Elle est fréquente dans certaines chimiothérapies et est favorisée par la baisse des globules blancs. Parfois, le traitement nécessite une hospitalisation sinon des bains de bouche sont prescrits aux malades.
- Perte des cheveux (alopécie). Elle dépend aussi du type de chimiothérapie. Souvent dans les lymphomes, la perte de cheveux est totale et débute 3 semaines après les premières injections de chimiothérapie et dure le temps du traitement. A la fin des cycles de chimiothérapie, les cheveux repoussent normalement et souvent assez vite.
- Retentissement de la fertilité. Certaines chimiothérapies utilisées dans les lymphomes peuvent diminuer la fertilité.
Après le traitement, le patient est régulièrement suivi par le médecin.
Les anticorps monoclonaux
Les anticorps monoclonaux sont un nouveau traitement efficace du lymphome.
Un anticorps est une molécule naturelle qui reconnaît spécifiquement une autre molécule, l’antigène. Le système immunitaire produit des anticorps dirigés contre les bactéries et les virus. On sait depuis longtemps que les cellules de certains cancers portent des antigènes mais les malades ne produisent pas d’anticorps efficaces contre ceux-ci.
Depuis quelques années on sait comment produire industriellement des anticorps très purs : les anticorps monoclonaux. Ceux-ci sont utilisés pour la destruction des cellules malades.
La radiothérapie
C’est un traitement local qui vient habituellement en complément du traitement « général » par chimiothérapie. Cette radiothérapie ou irradiation a pour but de détruire les cellules malades en leur délivrant des rayons de haute énergie.
La première étape est appelée mise en place ou centrage de la radiothérapie.
Elle a pour but de définir précisément la région à traiter, les zones à protéger et la technique d’irradiation la mieux adaptée à le cas. Des radiographies et parfois un examen au scanner sont utilisés. La zone à traiter est repérée par des marques faites sur la peau.
Par la suite, ont lieu les séances d’irradiation, au rythme d’une par jour, tous les jours sauf les week-end pendant 3 à 4 semaines. Chaque séance dure environ 15 minutes pendant lesquelles le patient est allongé sur une table ressemblant à une table de radio. La région à traiter étant précise, il est important de ne pas bouger pendant la séance. Le plus souvent l’irradiation ne nécessite pas d’hospitalisation.
Le patient rencontre le médecin radiothérapeute avant le début du traitement et à intervalles réguliers pour contrôler le bon déroulement du traitement.
L’autogreffe
Le traitement des lymphomes malins non hodgkiniens repose essentiellement sur l’utilisation de médicaments chimiothérapiques ( voir brochure : » traitement d’un lymphome : chimiothérapie, anticorps monoclonaux, radiothérapie).
Plus une chimiothérapie est administrée à haute dose, plus le nombre de cellules malades détruites par cette chimiothérapie est grand. Cependant, l’effet puissant de ce traitement va également détruire les cellules normales et notamment celles qui se multiplient rapidement. Parmi ces dernières, les cellules situées dans la moelle osseuse qui permettent la production des différentes cellules sanguines (appelées cellules souches hématopoïétiques) sont les plus touchées. La conséquence d’un traitement intensif (c’est-à-dire a haute dose) va être la destruction quasi-définitive de la moelle osseuse : les cellules sanguines (globules blancs, globules rouges et plaquettes) ne seront alors plus produites. C’est ce qu’on appelle « l’aplasie ».
Pour éviter une aplasie prolongée, on réalise une « autogreffe de cellules souches hématopoïétiques ».
Les cellules souches hématopoïétiques sont des cellules de la moelle osseuse à partir desquelles naissent toutes les cellules sanguines : les globules blancs, les globules rouges et les plaquettes. Les cellules sanguines ont une durée de vie limitée et sont donc renouvelées à partir des cellules souches de la moelle osseuse. Dans certaines circonstances, les cellules souches peuvent passer dans le sang : on les appelle alors « cellules souches périphériques ».
La réalisation d’une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques nécessite plusieurs étapes : la première consiste a recueillir les cellules souches avant le traitement intensif, la seconde a lieu juste après le traitement intensif avec la réinjection des cellules souches, pour permettre au patient de produire à nouveau des cellules sanguines.
Quand réalise-t-on un traitement intensif avec autogreffe ?
L’autogreffe ne sera proposée que si le lymphome s’est montré préalablement sensible à la chimiothérapie.
Plusieurs cas peuvent se présenter :
- Soit le médecin estime que le lymphome présente un haut risque de rechute.
- Soit lors du bilan réalisé à la fin du traitement, il persiste des signes de la maladie (Ganglions palpés par le médecin à l’examen ou visibles sur le scanner par exemple).
Dans ces deux cas, le médecin peut être amené à proposer un traitement intensif comportant de très fortes doses de chimiothérapie, associée parfois à une radiothérapie.
Le but de ce traitement est d’éliminer définitivement toute trace de cellules malades qui auraient pu échapper au traitement initial réalisé à la suite de ce traitement.
Comment se passe le prélèvement de cellules souches hématopoïétiques ?
Les cellules souches hématopoïétiques sont présentes essentiellement dans la moelle osseuse active c’est-à-dire celle située dans les os du bassin, des cotes, du sternum et du crâne.
Ces cellules peuvent passer de la moelle osseuse dans le sang : on les appelle alors cellules souches sanguines périphériques (CSP). A l’état normal, les CSP sont présentes en quantité très faible dans le sang, mais on peut les retrouver en grand nombre dans deux circonstances : Lorsque la moelle osseuse est amenée à produire rapidement des cellules sanguines, notamment après une chimiothérapie, ou lorsqu’elle est stimulée par des médicaments appelés Facteurs de croissance. Ces derniers on pour but de faire passer les cellules souches de la moelle osseuse vers le sang.
Jusque dans les années 1990, on effectuait le recueil de cellules souches directement dans la moelle osseuse. Ce type de prélèvement est encore réalisé parfois s’il n’y a pas assez de CSP dans le sang. Cela nécessite une anesthésie générale et le recueil des cellules est réalisé par ponctions au niveau des os du bassin.
Actuellement, le recueil des cellules souches est réalisé par cytaphérèse par filtration du sang. La durée du prélèvement est de 3 heures environ. Une aiguille est placée dans chacun des bras, l’une permet de prélever le sang, celui-ci passe dans une « centrifugeuse » qui permet de trier sélectivement les CSP, la partie qui n’est pas prélevée est réinjectée grâce à l’autre aiguille. Les cellules souches ainsi prélevées sont congelées et préservées dans l’azote liquide jusqu’à l’autogreffe. Il est nécessaire de vérifier qu’il existe une quantité suffisante de CSP pour reconstituer de façon définitive la moelle osseuse. La cytaphérèse est habituellement effectuée au décours d’un cycle de chimiothérapie : dans ce cas, elle est réalisée à la sortie de la période d’aplasie (baisse des cellules sanguines), c’est-à-dire 2 à 3 semaines après le début de la chimiothérapie. Pour cela, lorsque le taux de globules blancs commence à augmenter, on injecte des facteurs de croissance par voie sous-cutanée. Dès que le taux de CSP est jugé suffisant, la cytaphérèse peut avoir lieu, en une séance ou au besoin répété le ou les jours suivants (1 à 3 cytaphérèses sont habituellement suffisantes). On peut aussi procéder à une cytaphérèse à distance d’une chimiothérapie en faisant sortir les CSP uniquement grâce à des facteurs de croissance.
Comment se passe le traitement intensif avec autogreffe ?
Lorsque l’indication de l’auto greffe est retenue, la procédure suit les étapes suivantes :
1-On procède d’abord au recueil des CSP (voir paragraphe précédent).
2- Le médecin réalise ensuite un bilan permettant d’évaluer le degré de persistance du lymphome à la suite du traitement reçu ( on parle de rémissions incomplètes s’il reste quelques ganglions).
3- Le médecin demande également une évaluation des fonctions cardiaque, hépatique, pulmonaire… Tous les foyers infectieux potentiels sont éliminés pour limiter les risques d’infection lors de l’aplasie.
4-On peut alors procéder à l’autogreffe proprement dite. Cette procédure nécessite en moyenne une hospitalisation de 3 à 4 semaines.
Au cours de la première semaine, on administre le traitement intensif également appelé conditionnement. Il repose sur l’administration d’une chimiothérapie comportant plusieurs médicaments délivrés à très fortes doses, parfois associée à une radiothérapie. Apres un intervalle de 48h suivant la fin du conditionnement, les CSP sont décongelées puis sont réinjectées par voie sanguine comme une transfusion de globules rouges ou les plaquettes : Les cellules souches qui ont été injectées par voie sanguine, sont en effet capables de retourner vers la moelle osseuse Le patient est alors placé en unité protégée ou chambre d’isolement (où les particules infectieuses habituellement véhiculées par l’air ambiant sont filtrées afin de limiter les risques d’infection) .En effet, c’est le début de la période d’aplasie : Les taux de toutes les cellules sanguines sont très bas, le nombre des globules blancs est insuffisant pour protéger correctement le malade vis-à-vis des infections. La durée d’aplasie varie de 5 à 15 jours en moyenne. Les cellules souches que l’on a réinjectées vont rapidement gagner la moelle osseuse et se mettre à fabriquer à nouveau toutes les cellules sanguines. La fin de l’aplasie coïncide avec la génération de la moelle osseuse et la récupération d’un taux de cellules sanguines normal. Le patient peut quitter l’hôpital et rejoindre son domicile.
Quels sont les effets indésirables de l’autographe ?
La survenue et l’intensité des effets indésirables sont variables d’une personne à l’autre.
Les principales complications que l’on observe après une autogreffe sont liées à l’intensité du conditionnement. Il s’agit de mucites (inflammation des muqueuses) concernant essentiellement les muqueuses digestives (bouche, œsophage, estomac). Au niveau de la bouche, elles peuvent être responsables de douleurs et empêcher temporairement toute alimentation. Le médecin pourra prescrire des bains de bouche afin de soulager la douleur. Elles peuvent également donner des troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales).Des allergies cutanées sont fréquentes. Enfin les risques infectieux sont importants pendant la période d’aplasie, les mesures de prévention ne sont pas toujours suffisantes et le médecin aura recours à des antibiotiques puissants si le patient présente de la fièvre ou qu’un microbe a été identifié.
La récupération d’un bon état général peut prendre plusieurs semaines, souvent conditionnée par une reprise correcte de l’alimentation. La production de cellules sanguines peut, de façon transitoire, être incomplète et nécessite des transfusions de globules rouges de plaquettes.
Surveillance post-greffe
A la suite de la greffe, le patient sera soumis à une surveillance étroite pendant plusieurs années. Dans un premier temps, le médecin contrôlera la bonne reconstitution de la moelle osseuse et des défenses immunitaires. Le malade devra pour cela réaliser des prises de sang régulières .Parallèlement, le médecin fera pratiquer des bilans au fil du temps afin de vérifier la guérison du lymphome.
Conclusion
L’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques est un procédé de transfusion des cellules permettant d’administrer un traitement à très fortes doses pour combattre le lymphome.
